继云南省昆明市、广东省、海南省等地试行医师多点执业管理办法之后，北京市于3月1日也实施了多点执业制度。前几个省市在推进这项工作中，出现了“医生们反应冷淡、公立医院院长不支持、‘地下’流动比多点执业还多”等现象。这些现象是否会在北京重演？本版邀请几位专家从不同角度、不同层面分析现行多点执业制度可能遇到的困难和解决办法。

观点1

多点执业为何遇冷

广东省卫生厅副厅长廖新波

优质资源匮乏推进多点执业步伐

我国医院和医生是一对一的关系。医生是属于某家医院的“单位人”，实行多点执业以后，医生要走出去，跟着患者走，成为社会资源。有专家认为，从现实的角度来看，多点执业合法化给医生们带来的最大短期效应是收入提高。医生们将堂堂正正地靠自己的医术获取较高的收入。在我看来，医生多点执业的目的是要缓解医疗资源供需矛盾，也是要让有限的优质医疗资源尽量合理化分配。解决收入仅仅是一个方面，解决人才的充分利用和专业人才使用最大化、医疗发展均等化、人才流动合理化才是需关注的重要方面。

如果从目前卫生部的“大医院扶持小医院”的政策来看，多点执业政策也有利于促进优质资源下沉到基层，引导更多的医务人员到基层医疗机构服务。当然这需要一系列的政策扶持和资金支持。

能否畅行须先破解深层次难题

广东省试行多点执业后，出现“媒体热、医生冷”的局面，总的局面依然没有打开，这种情况估计在云南省昆明市等地也会出现。为什么？因为让医生多点执业不仅仅是一个号召，它需要多方面的支撑。

首先要解决政府如何投入的问题。现在的医院基本没有政府投入，或者投入微乎其微。公立医院的管理层对医生多点执业有非常大的限制，这种限制不仅仅是对在职人员，对退休者同样有福利待遇等方面的限制。不要说在性质不相同的医院之间流动，就是在性质相同的医院甚至是系统内的医院之间流动，都是一种巨大的挑战。而最大的挑战是：公立医院和民营医院同在一个市场环境下，人才流动意味着资源的流动和流失，这个资源就是人才与技术。有哪家医院愿意人才流失和病源流失呢？这也是回答为什么医院越做越大的原因之一。

现在，人事制度、劳动制度、保障制度等让医生很难“自由”起来，医生也不愿意为了“自由”失去制度内的种种保障。我觉得，越是这个时候，越应全面开放多点执业，现在是大刀阔斧推动多点执业的最好时机。

其次是让兼职合法化的问题。很多国家的法律规定，政府（医院）的人员不得兼职。所以，执行多点执业必须有法律支持环境。

彻底解放思想让医生做自由人

我认为，目前各地的多点执业并没有彻底解放思想。建议：凡是经过规范化培训在当地注册的执业医师，在用人单位的同意和合同保障下均可多点执业。通过法律约束、合同约束代替行政约束。同时，办理多点执业不需原用人单位的同意，因为是否可以多点执业的批准权在行政管理部门那里，而同意不同意靠医院的用人合同约束。事实上，现在的“地下”流动比合法流动还多，地方的多点执业并没有起到积极作用。

另外，我认为职称限制是不合理的，有用的人才并不一定是有职称者，在职称上人为造成“歧视”，会打击医生的积极性。

要实现真正的多点执业，就要参照国际做法，让医生成为真正的自由职业者，通过合同和法律约束。

建议借鉴国外经验，用一张雇佣合同加上《医师法》管住所有医疗行为。允许所有执业医师在省一级卫生行政机构注册后，可多点执业。卫生行政部门主要负责提供政策保障和监督，保证信息、医疗安全。

医生多点执业涉及的部门很多，尤其是体制存在障碍，如果不从根本的行医体制上尝试改变的话，现行的多点执业探索很难实现预期目标。

观点2

谨防服务效率降低

黄燕

鼓励资深医生利用业余时间外出兼职，是医改的方向之一。北京市正式启动医生多点执业制度，由此引发“抢专家热”。北京煤炭总医院就率先与该市23家大医院的160名专家签订合作意向书。

医生兼职，从“被默认”到“被公开认可”，是医改的一大进步，但要确保其利多弊少，避免出现新问题，还要不断修改和完善。

资深医生兼职，似乎对医生、患者和医院均有利，但并非没有弊。笔者担心的是，如果对医生兼职的管理不当或缺乏管理，则会再次出现服务效率低下的问题，使得医疗质量不稳定、医疗成本不降反升，最终对患者和医院均不利。

服务效率低下，是公立医院普遍存在的致命问题，它会造成三输结局：一是导致患者看病难和贵；二是造成医院部分资源闲置和浪费以及成本的增加；三是造成医生的付出大于回报，即医生工作量大，但效益不高。

服务效率低下的具体表现多种多样，如医院在周末和节假日期间不开门诊、不手术；患者就医缺乏引导，导致患者盲目崇拜专家，使得专家治疗的疾病80％是小病；患者服务程序繁琐，服务缺乏连续性和“患者全程管理”理念；医生对住院患者的全程诊疗安排不够经济和高效，以及缺乏康复中心（院），平均住院日居高不下；电子化程度不高等。

医改高度重视如何提高医疗服务效率的问题。目前政府和医院已采取多种提高效率的举措，如许多医院实施医疗服务电子化；北京各大医院实行无假日门诊；北京协和医院以挂号费全额返还医生的方式鼓励医生多出门诊；北医三院实施夜间手术；有的医院实行医生逐级转诊制度、夜间门诊、日间手术和一站式全程服务；政府投资建立社区卫生机构和康复中心（院），旨在规范患者的就医行为，缩短患者平均住院日；医改还鼓励医院使用临床路径等。只可惜，许多提高效率的举措还只是尝试性的，尚没有被普及和制度化。

医生兼职，意味着医生流动性增加，这就很可能会影响该医生对本院和外院患者服务的连续性，最终导致服务效率下降。这对患者和医院均不利。专家不是神医，他对疾病的诊治并非一步就到位，他需要对患者实施全程管理，才能确保其全程诊治更经济和高效。只有让兼职医生树立“患者全程管理”理念，才能提高服务效率，医生兼职才能实现多赢。

因此笔者认为，医院应重视对兼职医生的管理，方法包括：1。严格规范兼职医生在本院必须履行的工作职责。要求兼职医生或专家必须亲自参与本院一些医疗服务的关键环节，且不能由低级或实习医生代替，如术前和术后同患者及家属的沟通。2。严防发生医生为外出兼职而有意延迟对本院患者的诊治。3。要求兼职医生树立“患者全程管理”理念，主动履行全程管理职责。4。建议医生就近兼职，可选择离本院最近的医疗机构兼职，便于提高患者全程管理的效率。

总之，服务效率低下是医院普遍存在的难题，是制度问题，也是管理问题。随着医生兼职的增多，医生流动性的增加，如果医院不重视效率管理，不树立“患者全程管理”理念，那么医院和患者所得到的服务效率会再次被打折扣，导致医疗质量下降、医疗成本上升。我们要严防医改新举措可能带来的副作用，要确保新举措看起来很美、实际更美。

（作者系原中英学院医院管理研究员）

观点3

我们能为基层做什么

北京天坛医院神经外科教授张玉琪

优化二级医院手术条件

仅从目前国内神经外科领域来说，我们要承认，发展不均衡，诊疗水平存在巨大差异，这种差异需要政府将有限的、优质高效的医疗资源（主要是高水平的执业医师，即以知名专家为代表的人力资源）进行合理的再分配。而这种再分配的方式有利于改善三级和二级医疗单位人才的不平衡状态，缩小差距。

要想保证神经外科疾病的诊治水平，特别是手术质量，有多个影响因素，例如手术者的手术技术、围手术期的治疗、基本设施条件、医护人员的配置和水平等等。其中神经外科手术器械条件主要有：手术显微镜、显微手术器械、头架、自动脑牵开系统等，这些硬件条件目前在我国大多数二级以上医院基本都具备，但是使用的熟练程度还不够，尤其是医师显微镜使用普及率与大医院相比差距甚远。签约专家可以提出帮扶或改进意见，通过多点执业进一步强化医院硬件条件，促进基层医师对高精尖器械的掌握。

提高二级医院手术质量

从以往的经验看，专家在做手术的同时，一般都会给被支援科室的医生和护士进行有针对性的讲座。脑肿瘤分多种，每种病人肿瘤生长的部位不同、性质不同，所采取的手术方法或手段也不尽相同，术后病人出现的临床症状也不同。这些都需要告诉他们，术前、术中、术后在医疗及护理方面应该注意什么，特别是一些疑难病例更具有特殊性。通过多年的会诊或手术，使这些医护人员对手术病人有一个较全面的了解和掌握，从而不断提高被支援科室医护人员的医疗水平。

我希望最终的目标是：通过到其他医疗单位多点执业，使被支援科室能独立完成脑科较为复杂疾病的诊治。这就要求一个科室的医护团队具有较高的医疗水平。在有独立神经外科建制的医院，具有基本的神经外科医护水平，能够保证神经外科常见疾病和多发疾病的诊治要求，但在疑难病的诊治方面有待提高。医院采取走出去（如进修、开学术会、参观）、请进来（请专家来会诊、来讲课）等开放措施，聘请具有较高手术水平的专家到具备上述基本条件的医院做手术，可以将高水平的诊疗技术、学术思想带给被支持的医院，这对医院、医生、病人、社会等各方面都有益处，可谓一举多得！

近十几年来，我本人也经常到全国各地其他医院会诊或手术，我认为这也是我们医生的一个重要职责。现在实行的医师多点执业是从法律层面上做出规定，与以前的规定相比更具有法律效力。其可以使过去医生外出“走穴”的那种无序状态彻底改观，对医生安全起到保护作用。（本报记者匡远深整理）

观点4

自由执业人尽其才

李易

医生最幸福的事就是不必问政策有了什么变化，可以一心钻研自己的业务。我本人是想做这样一名医生，但命运却和我开了个玩笑。

由于一些因素，我在2009年2月不得不离开原单位——云南省第三人民医院，到了圣约翰民营医院。当时与我一起出来的有21名成员，为了这一群人的生存，我只管业务肯定不行，于是试着探路。现在我们团队正式注册成为医生团队公司，俗称的李易团队有了学名“仁清团队”。我们现在自己发工资、购买社会保险等。

我们与云南省第三人民医院签订多点执业聘用协议时，在责、权、利方面与省三院在编人员享受同等待遇，感觉很温暖，目前我们团队与圣约翰医院也是签约执业。我被省三院聘任为心血管疾病中心主任，全面负责中心的医疗、教学、科研、人才培养和行政管理工作。

国家推行多元化办医，医师多点执业作为其中一种模式我们这群人体验到了，也切身感受到了这项制度的益处，但就像森林中有多种植物共存生态才能平衡、生命力才会旺盛一样，其他模式也需要存在，一枝独秀不一定好。回顾近两年来的初步尝试，我对医师多点执业有几点体会：

首先，多点执业对医院有益。以我们现在所执业的两个点来看，省三院良好融合、持续发展，圣约翰医院成果佳、业绩稳。以前，圣约翰医院整个医院的月收入不到100万元，现在仅心内科一个科月收入就已经超过300万元，手术量每月平均150台左右。省三院2009年心内科业务收入一年翻了一番，手术量从原来的每月40台左右增长至100台以上，病人大幅度增加。

其次，多点执业确实缓解了患者看病难的问题。一位家住南市区的老病人说：“我家离圣约翰近些，来圣约翰找你们看病方便多了！”

第三，多点执业对医生有益。就我们自身而言，与省三院和圣约翰医院的医生互动互补、互相学习，促进了人员和技术的交流，诊疗水平不断提升。在医疗活动中，团队配合很重要，我们所执业的医院由配合默契的术者及助手组成，且熟悉各种检查诊疗设施。这种多点执业体现出了团队合作的优越性，与传统的临时会诊相比，避免了助手缺乏默契和设备不熟悉的弊端，而且医生的工作不再是客人身份。这点很重要，医生以主人的心态工作，医患之间会更和谐，医疗质量更有保证。

当然，目前医师多点执业仍处于探索阶段，尚有一定风险。如何对多点执业医生进行管理非常重要，如同不设红绿灯，道路交通就会混乱不堪一样。我们非常希望管理医师多点执业有“红绿灯”，制订相应的制度，处理可能出现的争议问题，使这项工作更加规范化、科学化和制度化。

（作者系云南省第三人民医院、云南省圣约翰医院心内科的签约医生）

观点5

双方签约时会讨价

美国俄亥俄大学内科教授吴云鹏

北美的医疗体制和执业环境与国内很不一样。医生的执业资格与训练质量、后来的临床实践有关，多点执业与医疗市场、医生合同有关，没有固定模式。北美的法律体系支撑和规范医生合同的执行。

首先我介绍一下北美对医生执业的质量管理。

一名医生要进行临床实践，必须有本州的临床执照、药物监管机构的资格证书和医疗责任保险等。临床执照每两年更新一次，由州医学管理机构审核；药物资格证书每三年更新一次；医疗责任保险一年一次，由相关医疗保险公司负责审查。以上缺一不可，每个机构都有各自的认证程序，非常繁复，在此就不叙述了。

另外，联邦医保及各种医疗保险也要求资格认证。为了保证医疗质量，要求医生有相关的专科证书或资格，这就要求医生必须经过相关的专科训练，而这种训练非常严酷，淘汰是常有的事。

北美的医疗分布也存在不均衡的现象，但它是通过市场来调节的，这就产生了多点执业。多点执业一可以缓解缺医情况，二可以增加医生的职业机会和收入。医生是自由职业者，如果是个体执业的话，不论开几家诊所还是取得数家医院行医的权利，其实仍属于“单点”执业。在此我要谈的与国内多点执业相类似的是受聘型多点执业。

在北美，大多数医生独立于医院之外，相互关系一般由聘用合同维系。该合同保证双方的利益不被侵犯，除了责任、义务、服务和解聘理由等要写进去外，有一点双方都会讨价还价，就是院方为了保护自己的医疗资源和市场，一般会要求加入非竞争条款（NON-COMPETENT）。该条款会要求聘用医生在一定区域范围内不得行医（从十英里到临近区县不等）。在签署非竞争条款的医疗机构工作，一般会有限制，比如工作性质、工作时间等，慈善性质的工作不受限制，这些都是可以讨价还价的。至于医疗责任保险，一般也在合同中规范，大多数情况下由院方负责，承保范围一般都会列明。由医生负责的医疗责任保险，覆盖面要相对自由一些。医生合同非常复杂，一般要请专门的律师把关。

在北美，院方对医生的认证（CREDENTIALING）是复杂而认真的，包括医学教育学历、行医背景调查（差错、惩戒和开除，责任保险是否被拒，推荐信等等）。比如院方在认证时发现推荐信有不良意见，会直接与推荐人联系了解。医疗机构有纪律规章，可以取消医生的任用资格。例如，有医生在手术室吸烟被取消资格，也有医生因违反伦理法（ETHICS）被医疗系统开除。这些医生再认证时会有大麻烦。另外，医院为留住优秀医生，会不惜提供各种条件。

医生是相对独立的，基本独立于院方的行政之外，院方的各种专业管理委员会却大都由医生组成。另外，院方为提高服务质量，每年都会请医生给予反馈。在北美，医院管理的专业化和职业化水平也非常高。

——背景链接——

云南省于2008年8月在昆明市开展多点执业试点，截至2010年10月底，昆明市办理医师多点执业1098人，办理人员占昆明地区医师注册人数的4.77％。



昆明市卫生局规定，具有副主任医师以上职称，拟申请多点执业的医师，无须现执业医疗机构同意，可直接向市级卫生行政部门申请医师多点执业注册。但主治医师以上职称的医师，要先经现执业医疗机构同意，方可申请多点执业注册。